Tumores en la piel: causas y clasificación de tumores, tratamiento de formaciones malignas, benignas y limítrofes

Existen diferentes tipos de neoplasias en la piel.Esta patología tiene una clasificación grande, y cada tipo es diferente en sus síntomas, características y pronóstico.La variedad de formas nosológicas de oncología de la piel se explica por el hecho de que la fuente del tumor son los diferentes tipos de células.Los más peligrosos son los tumores malignos, pero esto se determina solo después del diagnóstico.Teniendo en cuenta el tipo de tumores, hoy se utilizan diferentes métodos de tratamiento.

¿Qué es la neoplasia en la piel?

La piel que cubre un cuerpo humano tiene una estructura compleja.Sus funciones son apoyar el intercambio de calor, protección contra influencias externas, participación en procesos secretores.La piel consta de tres capas principales:

1. Epidermis.Esta es la capa externa formada por el epitelio plano multicapa.Su superficie consiste en células de queratina queratinizadas.La función de la protección de la epidermis contra agentes químicos e irritantes.
2. Dermis.La capa media tiene un espesor de 1-3 mm. Está formada por las fibras de la malla y el tejido conectivo, que es causadaLa capacidad de la piel para comprimir y estirar.
3. Grasa subcutánea.Es una capa profunda de piel formada por tejido conectivo.Contiene muchos grupos de células grasas.

Pueden aparecer neoplasias en la piel en cada capa.En medicina, se refieren a tumores que consisten en un grupo de células idénticas localizadas en un área particular.Estas entidades pueden ser de naturaleza benigna o maligna.Cualquiera que sea la especie, se producen en el contexto del crecimiento anormal de las células de la piel.La oncología estudia las neoplasias.

Tipos

La clasificación básica de las neoplasias las divide en especies dependiendo de la capacidad de hacer metástasis a otros órganos, provocar complicaciones y la muerte.Dados estos criterios, se distinguen los siguientes:

1. Buena calidad.No acarrean daños directos a la vida humana, pero en tamaños grandes pueden limitar el funcionamiento normal de los órganos, comprimir las terminaciones nerviosas, causar dolor e interrumpir la circulación sanguínea.
2. Condiciones precancerosas.Es una forma límite que puede convertirse en maligna con el tiempo.Se desarrolla como resultado de la alteración del tejido bajo la influencia de causas hereditarias o actuales.
3. Malignidad.Estos son tipos agresivos de neoplasia que son difíciles de diagnosticar en las primeras etapas.Se desarrollan debido al intenso crecimiento de células atípicas inmaduras.Las neoplasias en la piel crecen rápidamente, a menudo causando metástasis, y cuando los órganos vitales dañados conducen a la muerte.

Causas

Uno de los factores que provocan la aparición de tumoresactos de radiación ultravioleta.Los estudios científicos confirman el papel de la luz solar en la degeneración cancerosa del epitelio.Los factores de riesgo también son el abuso de alcohol, fumar, los efectos de los virus, la radiación.Una causa común de un tumor maligno es una mutación, es decir, la degeneración de las células normales.Cuando la inmunidad no reconoce la transformación, la patología progresa y produce metástasis.

Algunas personas tienen una tendencia genética a desarrollar tumores en la piel.En otros, se observan como resultado de:

• corrientes de enfermedades graves que conducen a procesos patológicos;
• defecto del sistema inmune;
• la administración de fármacos potentes, que incluyen vitaminas, inmunosupresores, agentes alquilantes;
• efectos de radiación en el cuerpo;
• enfermedades crónicas de la piel, como eccema;
• factores desconocidos, como la inmunodeficiencia adquirida;
• falta de una dieta equilibrada;
• lesiones mecánicas o térmicas.

Neoplasias malignas de la piel

Si las neoplasias crecen lentamente o permanecen sin cambios durante toda la vida, se denominan benignas.Su diferencia es que las células de la piel en el hogar conservan sus funciones originales.Benignos: no penetran el tejido circundante, sino que solo pueden exprimirlos.Su estructura es similar a las células vecinas de donde vinieron.Dichas entidades se adaptan bien al hardware y al tratamiento quirúrgico.Las recaídas son poco frecuentes, pero existe el riesgo de recurrencia.forma maligna

Lipoma

También se llama grasa, porque se desarrolla a partir del tejido adiposo.Esta especie es muy común.La formación de tumores se produce en casi cualquier parte del cuerpo, pero rara vez se observa en el abdomen y las piernas.Un lipoma no causa mucha incomodidad a una persona porque no está acompañado de dolor.La protuberancia solo estropea la apariencia estética de la piel.Signos de lipoma:

• presencia debajo de la piel de un sello de 0.5-15 cm de tamaño;
• alta movilidad de neoplasias, crecimiento lento;
• ausencia de dolor incluso bajo acción mecánica;
• con la fricción constante de las grasas en la ropa, puede aparecer inflamación y supuración.

Papiloma

Esta neoplasia es una verruga o nódulo.La naturaleza de la ocurrencia es viral.La patología es causada por el virus del papiloma humano (VPH).Se activa en el contexto de inmunidad debilitada, trastornos autonómicos, estrés.El papiloma externo es diferente.Estos son crecimientos de luz, gris o marrón oscuro.Este grupo se divide en varios tipos:

1. Verrugas planas.El tipo más común.Por encima de la piel, las verrugas se elevan solo 1-2 mm.
2. Verrugas agudas.La apariencia se asemeja a la coliflor.La mayoría de las veces aparecen en los genitales, alrededor del ano, en la membrana mucosa de la boca.
3. Verrugas comunes.Externamente similar al plano, pero se eleva por encima de la piel en 2-3 mm.La superficie de las verrugas es rugosa.

Hemangioma

Se desarrolla la acumulación de células en la superficie interna de los vasos.Sin embargo, la mayoría de los hemangiomas son solitarios.a veces también se observa su aparición por grupos.Como lugares de localización, la educación elige el cuero cabelludo, los párpados, la frente, las mejillas, la nariz y el cuello.Existen varios tipos de hemangiomas:

1. Capilar.Ubicado en la superficie de la piel, puede alcanzar grandes tamaños.Su color varía de azul-negro a rojo.El crecimiento va al margen.
2. Cavernoso.Es un hemangioma en capas profundas de la piel.Representa una formación subcutánea limitada de estructura nodular.Color: del tono de piel normal a azulado.
3. Combinado.Combina las dos formas anteriores.
4. Mixto.Formación vascular en la piel, que afecta los tejidos circundantes, a menudo conectivos.

Linfangioma

Formado a partir de las paredes de los vasos linfáticos.Ocurre en niños incluso cuando se desarrolla en el útero.El linfangioma se diagnostica con mayor frecuencia a la edad de 3 años.La formación en sí misma es una cavidad de paredes delgadas de 1-5 mm. El linfangioma es de varios tipos:

1. Quístico.Consiste en quistes aislados o apareados.Se observa con mayor frecuencia en el cuello en el área de los ganglios linfáticos.
2. Cavernoso.Estos son de educación pequeña, ocultos por la piel intacta.Se encuentran solo por el tacto.
3. El capilar.Tal neoplasia aparece en la cara.Los bordes están borrosos, los tamaños son pequeños.Localización frecuente de la neoplasia en la piel, cerca del labio superior o en las mejillas.

Dermatofibroma

Otro nombre es simplemente fibroma.Las mujeres jóvenes y maduras tienen más probabilidades de tener un tipo leve de este tumor.También hay fibroma sólido.Tamaño: no más de 3 cmExteriormente, es un nódulo profundamente soldado.Sobresale por encima de la superficie de la epidermis, tiene un color gris, marrón o negro azulado.Al toque de fibroma suave, pero a veces verrugoso.Dependiendo de la forma, los síntomas de este tumor son los siguientes:

1. Fibroma sólido.Baja movilidad, simple o múltiple.Se enfatiza en diferentes partes del cuerpo y extremidades.
2. Fibroma suave.Es una especie de bolsa en las patas de color rosa o marrón.Con mayor frecuencia se localiza en la axila, cerca de las glándulas mamarias y los genitales.

Nevo pigmentado

Las marcas de nacimiento o los nevos se adquieren y son congénitos.En estructura, es un grupo de células con exceso de melanina.Las marcas de nacimiento varían en color, forma, textura superficial.El peligro de algunos de ellos es la posible degeneración del melanoma.Riesgo particularmente alto de nevo pigmentario.Sus características y características principales:

• es un nudo plano marrón o gris;
• su superficie es seca y desigual;
• el nevo pigmentado se elimina mediante cirugía.

Queratoacantoma

Esto se llama hiperqueratosis similar a un tumor.Es una neoplasia benigna de origen epidérmico que tiene tendencia a malignidad.Externamente, el queratoacantoma es un nodo ovalado o circular.Sobre la base es ancha, y en color coincide con la piel.Otras características de este tumor:

• en el centro está lleno de células queratinizadas;
• ha planteadobordes formando una especie de rodillo;
• a veces el color del tumor cambia a rojo azulado o rosa;
• diámetro alcanza 2-3 cm.

Lentigo

Estas son manchas de pigmento benignas.Aparecen como resultado de la concentración de melanina en los cromatóforos de la dermis y trastornos proliferativos en la capa basal de la epidermis.En el exterior, el lentigo parece un grupo de manchas marrones con un contorno claro y una forma redondeada.La patología ocurre en adolescentes y ancianos.Las características principales del lentigo:

• forma de punto circular, su tamaño no excede los 2 cm;
• los puntos no están agrupados, cada uno tiene sus propios contornos;
• las úlceras, descamación y picazón están ausentes;
• se forman manchas en partes expuestas del cuerpo, raramente en los genitales y la espalda.

Ateroma

Es un quiste de la glándula sebácea.Los sitios frecuentes de localización de la patología son las partes del cuerpo donde hay una alta concentración de glándulas sebáceas, como:

• cuello;
• giro;
• área inguinal;
• cuero cabelludo.

Fuera del ateroma hay una formación densa que tiene límites claros.A la palpación, es flexible y flexible.El ateroma no incomoda a una persona.La afección empeora con la inflamación del tumor pero de la piel.En este caso, hay supuración, hinchazón y enrojecimiento de los tejidos.En este contexto, la fiebre y la sensibilidad al ateroma pueden aumentar.Ella rompe la suya con pus.Con tal quiste existe el riesgo de desarrollar liposarcoma, una formación maligna.

Neoplasias de la piel del borde

A estoLos grupos incluyen neoplasias que tienen más o menos probabilidades de convertirse en malignas.Están a punto de renacer en varias formas de cáncer.Esto sucede bajo ciertas condiciones adversas.Los médicos no identifican un criterio explícito o signo de renacimiento.Debido a esto, es difícil identificar claramente el límite entre las neoplasias malignas precancerosas y tempranas.La detección oportuna de tales estados límite juega un papel importante en la prevención del cáncer de piel.

Pigmento xeroderma

En esta enfermedad, las manchas de pigmento se convierten en crecimientos verrugosos debido a la extremadamente alta sensibilidad de la piel a la radiación ultravioleta.La xeroderma es una patología rara, más a menudo asociada con la herencia.Grupo de riesgo: niños nacidos de relaciones relacionadas.Los primeros signos de la enfermedad se manifiestan en la infancia.Su lista incluye:

• adelgazamiento de la piel, grietas y aumento de la sequedad;
• edema, enrojecimiento y burbujas en el lugar de acción de la luz ultravioleta;
• preservación después de la inflamación de manchas de pigmento similares a las pecas;
• enfermedades oftálmicas;
• deterioro de los dientes;
• retraso del crecimiento;
• papilomas y verrugas en una etapa tardía de la enfermedad.

El cóndilo gigante de Bushke-Lowenstein

Esta neoplasia tiene un curso progresivo y una naturaleza viral.Su causa es un tipo raro de virus del papiloma humano.La similitud externa con el carcinoma (cáncer de piel) causa confusión frecuente entre estas enfermedades.El tumor en síEs una verrugas agudas tipo carcinoma.Muy a menudo se localiza en la cabeza del pene y el surco coronal.En las mujeres, las verrugas se encuentran en el clítoris, los labios, en el ano.Los síntomas son los siguientes:

• la aparición de pequeñas formaciones que se asemejan a los papilomas;
• aumento rápido de su tamaño;
• fusión de las verrugas, la formación de una sola sección: un gusano gigante;
• su base es ancha, la superficie está cubierta de vellosidades;
• Hay pequeñas verrugas alrededor de la formación.

Enfermedad de Bowen

Esta es una de las dolencias raras.La enfermedad afecta las membranas mucosas y la piel.Ella tiene un alto riesgo de cáncer invasivo, especialmente en personas mayores de 70 años.Síntomas de la enfermedad de Bowen:

• mancha roja redonda con bordes irregulares que aparecen en cualquier parte del cuerpo;
• su crecimiento en una placa rojo cobre forma una gran superficie de inflamación;
• la aparición de escamas amarillas o blancas, que cubren completamente el área húmeda de la epidermis;
• cambio de estructura de placa a verruga;
• úlceras sugestivas de desarrollo de cáncer.

Enfermedad de Keir

Otra enfermedad rara que es el cáncer no invasivo de las membranas mucosas.Afecta la cabeza del pene, la parte interna del prepucio.Raramente afecta el cuello uterino, la boca, la vulva y el área perianal.Principales síntomas de la enfermedad de Keir:

• placa de color rojo brillante con una superficie lisa y brillante;
• la epidermis húmeda en el área de la derrota;
• el lugar tiene límites claros;
• la lesión es soltera;
• A veces hay una placa blanca que es fácil de quitar;
• el dolor observado en la lesión del área afectada;
• sangrado en caso de daño mecánico;
• exudado purulento tras la unión de una infección bacteriana.

Queratoma de envejecimiento

Esta es una condición precancerosa característica de los ancianos.Por eso se llama así.El riesgo es alto a los 50 años y al mismo tiempo una tendencia a secar la piel.La enfermedad es el crecimiento de la capa superior de la epidermis en el fondo de la queratinización de algunas células.Con el queratoma senil, se observan los siguientes síntomas:

• una mancha de tono amarillo o marrón;
• la aparición de varias manchas, rara vez son de una sola naturaleza;
• pigmentación gradual y decoloración de rojo o marrón;
• se forman múltiples pápulas y huecos;
• placa de 6 cm de diámetro en etapa tardía;
• cubriendo las manchas con escamas corrosivas, después de lo cual se desarrolla el sangrado.

Cuerno de la piel

Las neoplasias de esta especie consisten enteramente en una capa puntiaguda de la epidermis.El nombre se debe a la aparición del crecimiento.Parece el cuerno de un animal.Signos de desarrollo de dicha patología:

• crecimiento celular de células epidérmicas de forma cónica de color marrón o amarillo y estructura densa;
• crecimiento lento del cuerno y solo en longitud;
• apariencia alrededor del borde rojo.

Neoplasias malignas

Si las formaciones patológicas crecen y se propagan rápidamente, causan metástasis a órganos distantes y penetran en los tejidos circundantes, se denominan malignas.La transferencia celular ocurre a través de la linfa y la sangre.La diferencia entre los tumores malignos es la pérdida total de control de la división celular en la lesión.Las celdas que contiene ya no pueden realizar sus funciones.

Melanoma

El tipo más común de tumor maligno.Los nevus o lunares pueden ser malignos después de un trauma o un exceso de exposición a los rayos UV.Esto hace que se desarrolle melanoma.Está indicado por los siguientes síntomas:

• la marca de nacimiento aumenta rápidamente de tamaño;
• cambia aún más de color: más oscuro o más claro;
• Una marca de nacimiento toma otra forma que no está acompañada de simetría;
• el pigmento se fusiona con tejidos adyacentes y no tiene límites claros;
• se forman úlceras en el sitio de la marca de nacimiento, se caen los pelos.

Epitelioma

El nombre de la enfermedad se debe al hecho de que afecta la capa superior de la piel: el epitelio.Existen muchas variantes clínicas de las células escamosas, pero cada forma tiene una característica clínica.Estos son nódulos que varían en tamaño desde unos pocos milímetros hasta 5 cm.La forma autoperforante se caracteriza por la aparición de una pequeña úlcera péptica.El epitelioma de Malerba se desarrolla a partir de las células de las glándulas sebáceas.Esta patología es característica de los niños.El tumor puede localizarse en:

• cuello;
• peludopartes de la cabeza;
• la persona;
• orejas;
• En hombros, manos.

Carcinoma de células escamosas

Es un tumor maligno que se desarrolla a partir de las membranas mucosas y la piel.La enfermedad es de desarrollo agresivo y rápido.El cáncer afecta los ganglios linfáticos, penetra en los órganos adyacentes, interrumpe su estructura y función.Entre todas las especies es aproximadamente el 25%.Es posible sospechar tal cáncer en una serie de características, tales como:

• nodo abovedado con un diámetro de 2-3 cm;
• estructura tumoral cartilaginosa densa;
• inmovilidad educativa;
• sangrado con trauma leve;
• forma tumoral en forma de coliflor.

Basalioma

El tumor en esta enfermedad se desarrolla como resultado de la acumulación de células epiteliales.El riesgo es mayor en los ancianos.El basalioma no se acompaña de metástasis, rara vez conduce a la muerte.Esto no se aplica a su forma de células escamosas.El basaloma puede reconocerse por las siguientes características:

• las formaciones superficiales son únicas, con una estructura densa;
• En cada lugar hay una pequeña sangría;
• el tumor se eleva por encima de la piel circundante;
• se desarrolla un ligero picor con el tiempo;
• se notan nódulos de color blanco, gris o amarillo cuando la piel se estira;
• dolor de esguince;
• costras en la superficie de las manchas, con la eliminación de las cuales sangra.

Fibrosarcoma

Este es un tipo raro de tumor maligno.Puede ocurrir en casi todos, independientemente de la edad, el sexo y el género.otrosEl fibrosarcoma afecta los tendones y el tejido conectivo de los músculos.Su desarrollo está indicado por:

• aparición de ganglios subcutáneos densos;
• color marrón azulado de la inflamación;
• sin dolor;
• apatía, debilidad;
• pérdida de peso aguda;
• condición febril.

Liposarcoma

Afecta los tejidos blandos, con mayor frecuencia en hombres mayores de 40 años que tienen tumores benignos.El grupo de riesgo también incluye personas con contacto con asbesto o que toman hormonas.El liposarcoma tiene varias variedades:

1. Poco diferenciado.Con reminiscencias de compuestos grasos que se expanden activamente.
2. Mixoide.Este es un patrón límite en el que las células se ven normales pero pueden comenzar a crecer en cualquier momento.
3. Pleomórfico.Una forma rara que golpea solo las extremidades.
4. Dediferenciado.Agresivo, provoca muchas metástasis.
5. Mixto.Incluye signos de varias formas de liposarcoma.

Sarcoma de Kaposi

El mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad en pacientes infectados por el VIH.El sarcoma de Kaposi es provocado por el virus del herpes tipo 8.Las formaciones más peligrosas en sí mismas son la violación de los sistemas digestivo y respiratorio.El desarrollo de esta enfermedad está indicado por los siguientes signos:

• manchas azules, rojas, moradas o rosadas que no se aclaran al hacer clic;
• erupción de burbuja similar al liquen rojo;
• crecimiento gradual de formaciones patológicas;
• secado del área afectada, su pelado;
• mancha el dolor de compresión.

Diagnóstico

El método principal para determinar si un tumor es precanceroso o maligno es el diagnóstico diferencial.Ofrece los siguientes procedimientos:

1. Dermatoscopia epiluminiscente digital.Tiene 95% de sensibilidad.Es instrumental en la educación de detección utilizando dermatoscopios.
2. Análisis intracutáneo utilizando la técnica SIAScope.El método es estudiar las formaciones de la piel sin bisturí.Los resultados se muestran en la pantalla del monitor donde puede examinar la estructura del tumor, la concentración de hemoglobina y la concentración de melanina.
3. Examen histológico.En la biopsia, se toma el material tumoral, luego de lo cual se examina.Esto le permite diferenciar la patología maligna de la benigna.

Tratamiento de neoplasias

En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en eliminar la formación, con la eliminación parcial de tejidos sanos.Esto se hace de diferentes maneras.Además de los métodos quirúrgicos radicales, hay otros menos invasivos.Si el cáncer no funciona, entonces se usan quimioterapia y radioterapia.Las formaciones de buena calidad se eliminan por criodestrucción, electrocoagulación, ondas de radio.Con un curso maligno debido a metástasis múltiples, existe una alta probabilidad de muerte por hemorragia interna, auto-intoxicación y falla orgánica múltiple.

Quimioterapia

Es el uso de medicamentos que inhiben el crecimiento tumoral y causan su muerte.La oncología usa alrededor de 60 tipos de agentes anticancerígenos.Son administradoscursos intravenososUna desventaja de la quimioterapia es el desarrollo en casi todos los pacientes de efectos secundarios, que incluyen náuseas, vómitos, osteoporosis, leucemia, alopecia, anemia.Ventajas del procedimiento: la capacidad de afectar remotamente las metástasis y eliminar las células cancerosas después del tratamiento quirúrgico radical

Radioterapia

Casi el 80% de los pacientes con tumores malignos reciben radioterapia.Está expuesto a la radiación ionizante: corpuscular y fotón.Difieren en el grado de distribución de energía a través de los tejidos del tumor.La radioterapia es remota, intracelular y de contacto.A menudo se combina con quimioterapia.La principal desventaja de la radioterapia es la gran cantidad de reacciones adversas.Ventajas de este método de tratamiento:

• reducción del riesgo de metástasis;
• eliminación del dolor en la etapa avanzada;
• destrucción de células anormales después de la cirugía;
• tratamiento del cáncer en estadio temprano.

Extracción con láser

La efectividad del láser en el tratamiento de tumores se debe a la capacidad de enfocar el haz precisamente en el foco patológico.En el curso del haz, se observa necrosis tisular.El método láser es especialmente efectivo cuando se combina con citostáticos.La desventaja no se entiende completamente del mecanismo de acción del láser sobre objetos biológicos, pero esto no impide que el medicamento use este método ampliamente.Tiene varias ventajas innegables:

• la capacidad de eliminar varios defectos medianteuna sesión
• falta de sangre;
• la corta duración del procedimiento;
• el efecto de descontaminación;
• falta de contacto, que elimina el riesgo de infección secundaria.

Electrocoagulación

Este método se usa para eliminar lunares, verrugas, granos rosados, papilomas, callosidades.La esencia del procedimiento radica en la cauterización de tejidos blandos con descarga eléctrica.Su ventaja es la capacidad de regular la profundidad de exposición, eliminando así el crecimiento celular patológico en diferentes capas de la epidermis.La desventaja puede considerarse dolor, pero en el pretratamiento con anestésicos este síntoma se minimiza.

Criodestrucción

Este procedimiento consiste en congelar la lesión patológica, lo que conduce a su destrucción.El método se usa solo para tumores benignos.Las desventajas son que a veces un procedimiento no es suficiente para destruir todo el hogar.Además, es difícil extirpar un tumor si se localizan vasos grandes cerca.La criodestrucción también tiene varias ventajas:

• ausencia de cicatrices gruesas;
• efecto de congelación hemostática;
• la posibilidad de destrucción completa del tejido patológico;
• indoloro.

Método de ondas de radio

El tratamiento de ondas de radio benignas se considera uno de los métodos más adecuados.Su ventaja radica en su validez científica.Se ha encontrado evidencia de la efectividad de la radioterapia experimentalmente.Como resultado de la acción de las olas, los tejidos se mueven hacia los lados.Resulta delgadoUna incisión en la que los vasos sanguíneos no sangran y la piel no sufre sobrecalentamiento.Otra ventaja: durante la operación accidentalmente, los gérmenes mueren inmediatamente.

El método de ondas de radio es efectivo tanto para verrugas individuales como grupales, verrugas y papilomas.Una desventaja del procedimiento es su alto costo.Además, los lunares y las verrugas grandes no se pueden eliminar de esta manera.Entre las ventajas están:

• corta duración de la cirugía;
• sin sangrado;
• mantener intactos los tejidos sanos;
• indoloro;
• rehabilitación breve.

Prevención

Cualquier enfermedad es más fácil de prevenir que curar.La prevención de lesiones patológicas en la piel es la siguiente:

• extirpación de neoplasias benignas que son sospechosas, pero solo después de consultar con un especialista;
• el uso de agentes especiales de bronceado, especialmente para personas propensas a la pigmentación o lunares;
• reducir el consumo de productos ahumados, grasas animales, salchichas y otros productos con un gran número de estabilizadores en la composición;
• limitar la exposición al sol en el verano de 11 a 15 horas;
• exclusión del contacto con sustancias reactivas y cancerígenas.

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La información presentada en este artículo es solo orientativa.El artículo no exige autotratamiento.Solo un médico calificado puede diagnosticar y hacer recomendacionestratamiento basado en las características individuales de un paciente en particular.