Polio: para qué sirve la enfermedad, causas, signos, manifestaciones en niños, terapia y complicaciones

Literalmente, la enfermedad se traduce como inflamación de la materia gris de la médula espinal.La patología se conoce desde hace mucho tiempo, se mencionó por primera vez en los siglos 14-16 a. C.Pertenece a la categoría de enfermedades infecciosas agudas.El agente causal de la enfermedad es el poliovirus, que afecta la materia gris de la médula espinal, rara vez, las células del tronco encefálico y los núcleos cerebrales subcorticales.El signo es el cambio de los reflejos tendinosos, la derrota del sistema nervioso con el desarrollo de paresia flácida y parálisis debido a motoneuronas deterioradas, labilidad emocional.

¿Qué es la polio?

Esta enfermedad en medicina significa enfermedad infecciosa aguda altamente contagiosa causada por un virus que causa inflamación y cambios distróficos-necróticos en las células nerviosas de la médula espinal.En el futuro, debido a su destrucción, los músculos pierden tono y pueden atrofiarse: con mayor frecuencia los músculos deltoides, de tres cabezas del antebrazo y las piernas, rara vez, respiratorios y en el tronco.Hasta mediados del siglo pasado, hubo brotes de polio.Hoy, sin embargo, se observan solo esporádicamentecasos causados ​​por la inmunización masiva de niños.

El agente causante de la poliomielitis

La enfermedad es provocada por tres tipos antigénicos de poliovirus: I, II y III.Pertenecen a la familia de los picornavirus y al género de los enterovirus.Los nombres de los serotipos de poliovirus son los siguientes:

  • I - Brunhild (fue detectado por un mono con este apodo);
  • II - Lansing (resaltado en una ciudad con un nombre similar);
  • III - Leon (un niño llamado McLeon cayó enfermo).

El primer tipo representa el mayor peligro.Causa alrededor del 85% de los casos de poliovirus.Debido a su resistencia al medio ambiente, puede almacenarse en agua durante 100 días y en las heces, hasta seis meses.El virus es resistente a la congelación o el secado, la acción de los antibióticos y los jugos digestivos.El patógeno tiene un efecto citopatógeno.Muere solo por ebullición, calentamiento, irradiación con rayos UV, tratamiento con soluciones desinfectantes, como formalina o cloramina.

Período de incubación

La propagación de la enfermedad ocurre al final del verano y principios del otoño.El período de incubación es de 7-12 días.En este momento hay una multiplicación del virus en formaciones linfoides de la faringe.Más comúnmente diagnosticado con polio en niños y adolescentes.Los bebés de seis meses a 5 años están infectados.Actualmente se informan casos aislados.Más a menudo se asocian con el incumplimiento del momento establecido de vacunación del niño.Todo esto reduce el porcentaje de la capa inmune, causando cepas de virus "salvajes" enLa naturaleza sigue circulando.

Clasificación de los tipos de enfermedad

La poliomielitis es una enfermedad grave que tiene varias formas y tipos.La clasificación los distingue sobre la base de diferentes criterios.Son el tipo de enfermedad, la gravedad y la gravedad de la enfermedad.Cada uno se caracteriza por ciertos síntomas y niveles de peligro.En general, cualquier forma de la enfermedad pasa por varias etapas:

  1. Preparalytic.Dura unos 3-6 días.Cada 2-3 días puede aparecer fiebre.Además, hay síntomas de daño en el tracto respiratorio superior: dolor de garganta, congestión nasal, secreción nasal, tos seca.Posible dispepsia, mialgia, migraña.
  2. Paralítico.Dura de varios días a 2 semanas.En esta etapa, aparecen parálisis y paresia.La temperatura ya no aumenta y los síntomas de intoxicación también disminuyen.Dependiendo del nivel de daño a las estructuras de la médula espinal, la localización de la paresia y la parálisis difiere.En los días 10-14, el paciente tiene cojera y otros signos de atrofia muscular derivados de inervación insuficiente.
    3. ​​
  3. Recuperación.Su duración puede ser de hasta varios años.La tasa de recuperación más rápida se observa en los primeros 6 meses.Si los tejidos musculares se ven profundamente afectados, entonces las neuronas motoras de la médula espinal se destruyen por ellos.Esto hace que el proceso de recuperación sea imposible.
  4. Residual.Esta es la etapa de los fenómenos residuales.Se caracteriza por parálisis flácida persistente, contracturas, atrofia muscular, osteoporosis ydeformación de los huesos.Después de sufrir la enfermedad, la persona desarrolla inmunidad al tipo de virus homólogo.En el 30% de los casos hay una discapacidad.

Por tipo

En base a este criterio, los tipos se distinguen dependiendo de si el sistema nervioso está afectado.El primer grupo incluye las siguientes formas:

  1. Inaparente.Es un portador de virus saludable.La enfermedad no se manifiesta, no se diagnostica.Solo un examen virológico puede detectar la enfermedad.
  2. Abortivo (visceral).Ocurre con signos comunes de enfermedades infecciosas.Los síntomas neurológicos están ausentes.El paciente se queja de dolor de cabeza, tos, estornudos, náuseas, vómitos, dolor abdominal.La condición vuelve a la normalidad en 5-7 días.

La poliomielitis con una lesión del sistema nervioso no es paralítica ni paralítica.El primer grupo incluye la forma meníngea en la cual el virus afecta las membranas serosas del cerebro.La enfermedad ocurre por tipo de meningitis serosa.Esta forma se caracteriza por vómitos, dolores de cabeza agudos, fiebre.La rigidez de los músculos occipitales no es tan pronunciada, la hiperreflexia del tendón está ausente.La enfermedad desaparece 3-4 semanas después del inicio.Las formas paralíticas de poliovirus incluyen:

  1. Espinal (cervical, torácico, lumbar).Se caracteriza por un cambio en la debilidad y dolor en los músculos, parálisis general o parcial, acompañada de disociación de células proteicas, citosis leve.La derrota es simétrica.A veces se observa parálisis de músculos individuales en todo el cuerpo.- forma asimétricaSe expresan por paraplejia, tetraplejia, síndrome, monoparesia.
  2. Bulbar.Se acompaña de daños en el sistema respiratorio, trastornos de la lengua, deglución, actividad cardiovascular.
  3. Pontine.De esta forma, hay una pérdida total o parcial de las expresiones faciales, el colgado de una de las comisuras de la boca, el lagophthalmos.La causa es paresia o parálisis del nervio facial.
  4. Mixto.Estos incluyen formas bulbospinal, pontospinal, pontobulpin.Se distinguen por la manifestación de varios tipos de poliovirus.

Por gravedad

Dada la gravedad de la intoxicación y los trastornos motores, hay varios grados de gravedad de la poliomielitis.Los principales son:

  1. Fácil.En muchos pacientes, la enfermedad no muestra signos.Entonces estamos hablando de la forma asintomática del poliovirus.Los pulmones incluyen tipo abortivo e inaparente.
  2. De gravedad moderada.Se caracteriza por síntomas de intoxicación.La polio meníngea no paralítica se considera un tipo moderado.
  3. Pesado.Con intoxicación pronunciada en el fondo de los trastornos del movimiento de forma paralítica.Algunos cambios pueden ser irreversibles debido a la muerte de las neuronas de la médula espinal.

Según la naturaleza de la enfermedad

Según este criterio, solo se distinguen dos formas de poliomielitis.Puede tener un curso suave, es decir, sin complicaciones bacterianas u otras complicaciones, o uno suave, cuando las infecciones secundarias oexacerbación de patologías crónicas.Un ejemplo de las consecuencias es el reemplazo de células muertas con tejido de gliosis y cicatrización.La complicación de la medicina después del accidente cerebrovascular se considera por separado.Es una polio paralítica asociada a la vacuna.

Causas de infección

La infección es causada por una de las tres cepas de poliovirus.Su fuente son personas enfermas o portadoras de virus.Los factores de riesgo para la poliomielitis incluyen:

  • aguas residuales deficientes;
  • gran número de personas;
  • grandes flujos migratorios de países de Asia Central y Central;
  • falta de prevención de masas específicas;
  • falta de habilidades higiénicas en niños;
  • verduras, frutas y otros productos contaminados sin lavar;
  • uso de agua contaminada, bañarse en cuerpos de agua contaminados;
  • incumplimiento de las normas de higiene personal (lavado de manos poco frecuente);
  • moscas domésticas.

Según se transmite

Las personas con una forma de patología no aparente o manifestaciones inespecíficas sin signos de derrota del sistema nervioso se consideran especialmente peligrosas.Estas personas pueden infectarse mucho porque no pueden aislarse.Las principales rutas de infección por polio son las siguientes:

  1. Fecal-oral.La infección se produce a través de productos contaminados con microorganismos patógenos.Los portadores de la infección son moscas.Por esta razón, en los países tropicales, la enfermedad se registra durante todo el año y en climas templados, en verano u otoño.
  2. Goteo de aire.Portador de virus o pacientesecreta partículas virales al estornudar, toser, hablar, junto con las heces.Esta ruta de infección es más peligrosa con el contacto cercano, y solo en una etapa temprana de la enfermedad.
  3. Contacto.La infección ocurre al tocar artículos domésticos u otros objetos que contienen partículas virales.El contacto en sí no representa mucho peligro, pero si no se respeta la higiene, el virus puede entrar en las membranas mucosas de la boca.

La replicación primaria del virus ocurre en el tejido linfoepitelial de la orofaringe, intestinos, ganglios linfáticos, placas de pares.Formas hematógenas y linfógenas llega al bazo, el hígado y la médula ósea.El virus ingresa a las células nerviosas a través de los cilindros axiales del sistema nervioso autónomo o a través de la barrera hematoencefálica.Encarnado, interrumpe la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos.En este contexto, hay:

  • infiltración perivascular de células gliales y neutrófilos;
  • cambios destructivos y distróficos que incluso pueden conducir a la muerte neuronal completa;
  • parálisis y paresia si se destruye 1 /3-1 /4 parte de las células nerviosas en el engrosamiento de la médula espinal.

Síntomas de la poliomielitis

Cada forma de infección por poliovirus tiene ciertos síntomas.Cuando paralítico marcado paresia o parálisis.Para otras formas, los síntomas de intoxicación son más característicos.Los signos generales de la enfermedad incluyen:

  • fiebre;
  • erupción;
  • Trastornos urinarios ydefecación
  • fenómenos catarrales;
  • parestesia, dolor muscular;
  • fluctuaciones de la presión arterial;
  • dificultad para respirar, asfixia;
  • sudoración;
  • parálisis, paresia;
  • trastornos de fonación, problemas para tragar;
  • parálisis facial;
  • síndrome meníngeo;
  • entumecimiento de las extremidades;
  • cianosis.

Forma inaparente

La llamada forma de portador de poliovirus sano se llama, pero en este caso el cuerpo desarrolla inmunidad.Su peligro es que no muestra ningún síntoma.Por esta razón, solo se puede detectar después de un diagnóstico especial.Debido a la complejidad de la detección, la forma inaparente es importante en la epidemiología de la poliomielitis.

Forma abortiva

Ocurre con síntomas característicos del SARS.En el fondo de los signos de daño en el tracto respiratorio superior, hay una ligera disfunción intestinal.La recuperación completa ocurre en 3-7 días.Durante la enfermedad, el paciente se queja de los siguientes síntomas:

  1. Dolor, sequedad de garganta.Entregar molestias, pero no muy fuertes.Cuando se asocia una infección secundaria, pueden ocurrir focos purulentos.
  2. Vómitos, náuseas.Están asociados con la ingesta de alimentos, por lo que a menudo ocurren después de ellos.
  3. Sudoración expresada.Observado en el cuello y el cuero cabelludo, indica la derrota del sistema nervioso autónomo.
  4. Aumento de la temperatura.Está precedido por escalofríos.Entonces la temperatura sube a 38-38,5 grados.
  5. Dolor abdominal.Tiene localización diferente, usacarácter dolorido
  6. Estornudos.Hay ligera congestión nasal, secreción acuosa.

Meníngeo

Afecta las membranas serosas del cerebro y, por lo tanto, se asemeja a la meningitis serosa.La enfermedad dura aproximadamente 3-4 semanas, mostrando los síntomas generales de la infección y los siguientes signos:

  1. Dolor de cabeza intenso.Es muy fuerte, tiene una localización diferente y no disminuye incluso en reposo o después de tomar analgésicos.
  2. Vómitos.No tiene nada que ver con comer, no trae alivio, incluso después de un ataque.
  3. Regularidad de los músculos occipitales.Se revela por el movimiento pasivo de la cabeza hacia adelante.Si el mentón no toca el cofre, indica irritación de las meninges.
  4. Síntoma de Kernig.Se encuentra cuando la pierna se dobla en la articulación de la rodilla y la cadera en ángulo recto.Tras una extensión adicional, hay un dolor agudo y una reducción refleja de los músculos del muslo.

Paralítico

Esta forma es menos común que otras y se considera la más peligrosa debido a posibles complicaciones.Dado el grado de afectación del SNC, la polio paralítica puede proceder de los siguientes tipos:

  1. Espinal.Se acompaña de parálisis periférica traumática lenta, atonía, arreflexia y atrofia muscular.Cubren las extremidades de forma asimétrica, lo que distingue el poliovirus de la poliradiculoneuritis cuando se produce parálisis en las partes distales.
  2. Bulbar.El tipo de polio más peligroso que golpea el troncomédula espinalComo resultado, se desarrollan trastornos del habla y la deglución, congestión nasal, dificultad para respirar, agitación psicomotora, hipotonía generalizada, trastornos hemodinámicos.Sin la ayuda adecuada, la parálisis bulbar puede provocar la muerte en 2-3 días.
  3. Pontin.En la pérdida de movimientos faciales no se acompaña de dolor en el nervio facial.Tampoco se observan alteraciones de la percepción del gusto y lagrimeo expresado.
  4. Mixto.Se acompaña de varios síntomas que son característicos de diversas formas de polio.

Diagnóstico de la enfermedad

La poliomielitis es una enfermedad grave y, por lo tanto, requiere tratamiento obligatorio.El médico infeccioso prescribe una terapia adecuada después del diagnóstico adecuado.Se basa en pruebas de laboratorio.En la primera semana de infección, el poliovirus se encuentra en las secreciones de la nasofaringe y en la segunda, en las masas fecales.Es extremadamente raro encontrar un patógeno en el líquido cefalorraquídeo.El primero es un análisis de sangre general que ayuda a detectar un aumento en la VSG, que es característico de la inflamación en el cuerpo.

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio son esenciales en el diagnóstico de la poliomielitis.Se utilizan análisis simples y especiales.El primer grupo de estudios no ofrece un diagnóstico preciso, pero sospechan de polio incluso en una etapa temprana.Técnicas específicas como:

  1. El inmunoensayo enzimático son más precisos.Es detectar antígenos del virus en el líquido cefalorraquídeo oheces
  2. Análisis virológico.En 2 días, se examinan las heces de líquido cefalorraquídeo y del paciente para cultivos de virus biológicos.Para hacer esto, el filtrado del excremento del paciente se trata con antibióticos y luego se infecta con cultivos celulares de PLC.
  3. Método serológico o diagnóstico retrospectivo.Es para determinar la reacción de neutralización (PH) y la reacción de unión del complemento (PC).Ayudan a identificar anticuerpos contra el polivirus en el líquido cefalorraquídeo y la sangre.El análisis se realiza utilizando una muestra de color.En los sueros emparejados de la sangre del paciente, ayudan a detectar anticuerpos.

Métodos ELISA y RAC

El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas es un tipo moderno de estudio de laboratorio que detecta anticuerpos o antígenos específicos del virus en la sangre.Como resultado, es posible no solo detectar la enfermedad, sino también determinar la etapa.El análisis produce resultados cuantitativos y cualitativos.Las principales características del ensayo inmunosorbente ligado a enzimas:

  • sangre para examen de la vena del codo con el estómago vacío;
  • informar al médico antes de tomar el medicamento;
  • durante el estudio, el paciente se siente como en el análisis bioquímico convencional;
  • el resultado se puede obtener dentro de las 24 horas posteriores al estudio;
  • la detección de títulos altos de lgM indica la presencia de infección en el cuerpo.

La respuesta de unión al complemento (RAC) juega un papel importante en el diagnóstico.Este es un método de estudio serológico con la misma sensibilidad que precipita,neutralización y aglutinación.En el estudio se utilizan dos sistemas antígeno-anticuerpo: el primero es específico, el segundo es indicador.Para el análisis, se utilizan 5 componentes:

  • cuerpos indicadores (hemolisinas de conejo);
  • el antígeno que se diagnostica;
  • anticuerpos de diagnóstico;
  • indicador de antígeno (eritrocitos de carnero);
  • complemento.

Después de la interacción del antígeno y los anticuerpos, el complemento se une, pero el complejo formado se puede detectar visualmente.Se utiliza un suero hemolítico para la indicación.Sensibiliza a los glóbulos rojos a la acción del complemento, en presencia de los cuales se produce su lisis (hemólisis).Si no, entonces el antígeno corresponde al anticuerpo, un resultado positivo.De lo contrario, no hay coincidencia que indique una respuesta negativa.

Diagnóstico diferencial de PCR

El método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se utiliza para determinar si el virus pertenece a la vacuna o la cepa salvaje.Este es un estudio experimental de biología molecular.Su efecto es aumentar significativamente las pequeñas concentraciones de ciertos fragmentos de ADN en material biológico.Como estos últimos usan líquido cefalorraquídeo, heces nasofaríngeas o heces.El ensayo ayuda a detectar gérmenes incluso con bajo contenido de ADN.

Investigación del líquido cefalorraquídeo y conducción de la punción lumbar

La punción lumbar tiene un valor diagnóstico y terapéutico en la detección de la poliomielitis.Este es un procedimiento especial queexamina el líquido cefalorraquídeo.Por su punción en el departamento lumbar.El paciente está en posición supina o sentada con una fuerte inclinación hacia adelante.Después de la desinfección y la anestesia, se introduce una aguja larga en el sitio de punción entre las 3 y 4 o 2 y 3 vértebras.Recoge alrededor de 5-10 ml de líquido cefalorraquídeo.Se prueba para proteínas, glucosa, neutrófilos de leucocitos y patógenos o células.

Tratamiento de la poliomielitis

La medicina todavía no puede ofrecer un tratamiento antiviral específico para la poliomielitis.Solo se usa la terapia sintomática.El paciente necesita hospitalización.Para evitar el desarrollo de complicaciones en los huesos y las articulaciones, se debe proporcionar al paciente un descanso completo.Para la eliminación de ciertos signos de la enfermedad, use:

  • analgésicos y medicamentos antiinflamatorios;
  • tranquilizantes;
  • vitaminas;
  • analépticos respiratorios;
  • preparaciones deshidratantes;
  • nutrición a través de una sonda nasogástrica en disfagia;
    • ​​
  • ventilación artificial de los pulmones con parálisis de los órganos respiratorios.

Las extremidades paralizadas deben coincidir adecuadamente.Las piernas son paralelas, las articulaciones de la rodilla y la cadera se doblan ligeramente.Para hacer esto, coloque rodillos suaves debajo de ellos.Para mantener los pies perpendiculares a las espinillas, se fijan mediante cojines densos, colocados debajo de los pies.Los brazos deben doblarse 90 grados en las articulaciones del codo y separarse.

Durante el período de recuperación, se muestran pacientesejercicio terapéutico, masajes y procedimientos de fisioterapia.En 1.5-2 meses es necesario comenzar a usar zapatos con un soporte para el arco.Una condición importante para la rehabilitación es la observación de un ortopedista.Después de la recuperación completa, el paciente debe recibir un tratamiento de spa regular.En los fenómenos residuales, la terapia ortopédico-quirúrgica se realiza en forma de:

  • plástico tendón-músculo;
  • corrección quirúrgica de la escoliosis;
  • tenomiotomías;
  • Tenodesis;
  • artrosis y artrodesis de las articulaciones;
  • resección ósea y osteotomía.

En niños

Los pacientes pequeños son tratados en el hospital por pacientes infecciosos para recibir tratamiento.La terapia en ellos es complicada porque la enfermedad puede ir acompañada de miocarditis intersticial, atelectasia pulmonar, neumonía, sangrado gastrointestinal.En general, el tratamiento se divide en varias etapas según la etapa de la enfermedad:

  1. Preparalytic.Se requiere un reposo en cama estricto para ayudar a aliviar la enfermedad.En este contexto, la introducción de antipiréticos, analgésicos, somníferos, antihistamínicos y sedantes.Contra los signos meníngeos, utilice la terapia de deshidratación con diuréticos como Lazix, sulfato de magnesio, solución de glucosa.
  2. Paralítico.Para evitar contracturas y deformidades tempranas de las extremidades, colóquelas en la posición correcta.El régimen ortopédico se acompaña de la recepción de analgésicos, procedimientos térmicos.En caso de dificultad respiratoriael paciente se coloca en la unidad de cuidados intensivos.
  3. Recuperación.Comienza con 3-4 semanas de enfermedad.La recuperación es proporcionada por la administración de medicamentos que estimulan la transmisión de los impulsos nerviosos en las sinapsis y la conducción neuromuscular.Los procedimientos de fisioterapia como parafina, barro y baños médicos son obligatorios.
  4. Residual.Le siguen masajes, fisioterapia, gimnasia terapéutica y mecanoterapia.Si es necesario, se realiza tratamiento ortopédico quirúrgico.

En adultos

El tratamiento de la enfermedad en adultos se realiza de acuerdo con el mismo esquema.El virus de la polio requiere adherencia a las primeras 2 semanas de reposo en cama, ya que puede ocurrir parálisis durante este tiempo.Para reducir el riesgo de su desarrollo, el paciente necesita limitar la actividad motora.Las siguientes categorías de medicamentos ayudan a aliviar los síntomas de la enfermedad:

  • medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: diclofenaco, ibuprofeno, Movivalis;
  • Nootrópicos - Piracetam, Encephabol;
  • en forma meníngea: sulfato de magnesio y diuréticos;
  • vitaminas C y B;
  • analgésicos - Spasmolgon;
  • Antidepresivos - Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina;
  • tranquilizantes - Diazepam.

Prevención y vacunación

Las medidas de prevención están destinadas a prevenir epidemias de enfermedades.Se dividen en inespecíficos y específicos.El primer grupo incluye procedimientos restaurativos y una mayor resistencia a las infecciones.Para este propósito, use endurecimiento, correctonutrición, rehabilitación oportuna de focos infecciosos crónicos y actividad física regular.La prevención específica de la poliomielitis es una vacunación oportuna en la infancia, que se lleva a cabo de acuerdo con el siguiente esquema:

  • el primer procedimiento - a la edad de 3 meses, porque antes de ese trasplanteinmunidad obtenida al nacer;
  • más: 2 veces más con un intervalo de 45 días (4,5 y 6 meses);
  • revacunación: a los 18 y 20 meses, a los 7 y 14 años.

Vacuna inactivada contra la poliomielitis (IPV)

Las dos primeras etapas de la inmunización se llevan a cabo con una vacuna inactivada, que se inyecta en la cadera o las nalgas.El medicamento es una suspensión de partículas de virus de la poliomielitis no viables muertas, es decir.Se administra por vía subcutánea o intramuscular a niños menores de 1 año o a personas con inmunidad debilitada.Esquema de vacunación: a los 3, 4, 5 y 6 meses desde el nacimiento.Las complicaciones ocurren muy raramente, aproximadamente el 0.01% de los casos.

Entre los efectos secundarios están la disfunción intestinal, el trastorno de las heces, la hiperemia, la erupción cutánea leve, la infiltración, el enrojecimiento de la piel en el lugar de la inyección, la polio vacunada.Se requiere revacunación cada 5-10 años.Las contraindicaciones para la administración de esta vacuna incluyen hemoglobina reducida y sensibilidad a:

  • polimixina;
  • estreptomicina;
  • neomicina.

Vacuna oral contra la poliomielitis (OPV)

Es una forma líquida del medicamento para administración oral, de lo contrario, se cae de la polio.No contienenpoliovirus atenuado muerto y vivo.Las gotas son adecuadas para la segunda y tercera vacunación y revacunación de personas sanas o con mayor riesgo de infectar a los niños con polio.Use gotas para la ingestión oral.Como resultado, anualmente se observan entre 12 y 16 casos de parálisis flácida en Rusia.La inmunodeficiencia es una contraindicación de uso.Opciones de vacuna viva:

  • después de la primera vacunación a los 3 meses si hay un alto riesgo de infección con niños no vacunados;
  • en otros casos solo para revacunación.

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La información presentada en este artículo es solo orientativa.El artículo no exige autotratamiento.Solo un médico calificado puede diagnosticar y recomendar un tratamiento basado en las características individuales del paciente en particular.