Tratamiento de la tuberculosis: efectos secundarios de la terapia, factores y grupos
Efectos secundarios ototóxicos de los medicamentos antituberculosos
La poliquimioterapia dirigida a erradicar la tuberculosis es el tratamiento principal para los pacientes con tuberculosis.Actualmente, se han desarrollado regímenes de quimioterapia estandarizados para casos nuevos y recurrentes, que implican el uso simultáneo de 4 fármacos contra la tuberculosis I en la fase intensiva durante 2 meses, seguido de una transición a 2 más 4 meses.
Los pacientes con tuberculosis multirresistente son tratados con regímenes de quimioterapia estándar o individualizados (en relación con el perfil de sensibilidad a medicamentos de Mycobacterium tuberculosis) con el uso de medicamentos de las series 5 I y II en una fase intensiva durante 8 meses, seguido de un seguimiento de 12 meses.
Una característica de la fase intensiva de la tuberculosis multirresistente es la inclusión obligatoria en el esquema de tratamiento de pacientes con medicamentos del grupo de aminoglucósidos (estreptomicina, kanamicina, amikacina) o polipéptidos (capreomicina), independientemente de la sensibilidad de las micobacterias a la tuberculosis.
El objetivo principal de estos cursos de terapia es el efecto antiepidémico, es decir, el cese de la excreción bacteriana en pacientes con tuberculosis y la prevención de la aparición o amplificación de la resistencia a los fármacos antituberculosos.
El aspecto negativo de la poliquimioterapia son las reacciones adversas de los medicamentos antituberculosos que dan neuro, ot, hepatitis yEfecto nefrotóxico, que también afecta el resultado del tratamiento de los pacientes y puede causar trastornos funcionales y orgánicos.
El número limitado de medicamentos antituberculosos (5 medicamentos de la primera fila y 5 grupos de medicamentos de la segunda fila) no permite la corrección del tratamiento en caso de reacciones adversas, y en muchos casos es necesario cancelar el medicamento o suspender el tratamiento..
Tales medidas afectan negativamente la efectividad de la terapia para los pacientes y promueven el desarrollo de resistencia a los medicamentos.Por lo tanto, la tarea principal en el tratamiento de pacientes con tuberculosis es prevenir la aparición de reacciones adversas mediante la sustitución de medicamentos patogénicos, un control cuidadoso de las reacciones adversas para su eliminación oportuna sin la abolición de los medicamentos antituberculosos.
Hay reacciones adversas que se pueden eliminar y aquellas que no se eliminan.Entre todas las reacciones adversas de los medicamentos antituberculosos, los efectos más graves son las reacciones ototóxicas por el uso de aminoglucósidos.En muchos casos, estas reacciones no se eliminan y pueden conducir a una pérdida auditiva completa.
Los grupos de riesgo con posibles reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos incluyen pacientes:
- ancianos,
- pacientes con peso corporal reducido,
- aquellostoxicómanos,
- mujeres embarazadas o lactantes,
- pacientes con insuficiencia renal o hepática crónica,
- infectados por el VIH,
- personas conenfermedades alérgicas,
- anemia,
- diabetes mellitus
Uno de los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de reacciones adversas graves durante la quimioterapia es el desarrollo de polihipovitaminosis en la tuberculosis activa y debido a la acción específica de los medicamentos antituberculosos en el metabolismo de las vitaminas.
Existe una deficiencia y un desequilibrio en el intercambio de la mayoría de las vitaminas del grupo B, vitamina C, así como las vitaminas liposolubles A y E. En la poliquimioterapia, la deficiencia inicial de vitaminas B aumenta, principalmente debido a su forma biológicamente activa: tiaminindifosfato (TDF), coxa o cloxiboxato (TDF)., C, E, A: los componentes principales del sistema antioxidante.
El desequilibrio se ve exacerbado por el uso de aminoglucósidos e isoniazida, que pueden manifestarse clínicamente como:
- insomnio,
- temblor,
- convulsiones,
- trastornos de sensibilidad,
- polineuropatía periférica,
- lesiones de los nervios vestibuloclear y óptico.
Debido a las graves consecuencias de las reacciones ototóxicas, la estreptomicina se excluyó de los regímenes de tratamiento estándar para pacientes con casos nuevos y recurrentes de tuberculosis.Su nombramiento solo es posible en casos excepcionales con poca tolerancia de otros medicamentos contra la tuberculosis de la primera fila.
Los aminoglucósidos solo se usan para el tratamiento de pacientes con tuberculosis multirresistente, pero la situación se complica por el hecho de que, según las directrices actuales, la duración de su uso para aumentar el efecto terapéutico ha aumentado de 6 a 8 meses.Por lo tanto, dicho tratamiento se acompaña de efectos secundarios.reacciones
Las manifestaciones graves de estas reacciones (pérdida de audición, que se determina solo por audiometría) no requieren la abolición de aminoglucósidos y capreomicina, ya que en estas situaciones se evalúa el beneficio (salvar vidas) y el daño (gravedad de las reacciones ototóxicas) para los pacientes.
El efecto de los antibióticos ototóxicos en el oído interno se debe a las peculiaridades de la penetración a través de las estructuras de las barreras hematolabirinto y perilinfático-endolinfático y el efecto directo sobre las estructuras sensibles del oído interno.
El proceso degenerativo-atrófico que se desarrolla en las formaciones de neurorreceptores del órgano espiral tiene un flujo desigual, exacerbando el área de los rizos inferiores.La alta sensibilidad de los elementos de las curvas del departamento basal con diferentes influencias tiológicas en el órgano auditivo se explica por el hecho de que las partes basales de la varilla y los rizos están mejor vascularizados que la parte apical.
Afecta significativamente el grado de daño al órgano auditivo en la dosis de antibiótico y el método de administración del medicamento.La aparición de trastornos cocleares también se ve facilitada por la reintroducción de antibióticos.Cuanto más corto es el intervalo entre los dos ciclos de administración de antibióticos, más graves son las lesiones ototóxicas.
La frecuencia y la gravedad de las complicaciones en la terapia con antibióticos dependen en cierta medida del estado funcional del órgano auditivo.Se determina que el bloqueo de la conductividad del sonido en el oído medio promueve el aumento de la penetración de la barrera del hemato-laberinto, lo que a su vez crea un complejo de condiciones favorables para la derrota.Elementos sonoros del oído interno.
El efecto ototóxico de los antibióticos depende en gran medida de la condición de los órganos y sistemas del paciente, en primer lugar, del estado funcional de los riñones.Dependiendo de la función renal, aumenta la concentración de antibióticos en la sangre.Al mismo tiempo, hay un almacenamiento prolongado de la droga en el cuerpo, que no puede sino afectar las manifestaciones de sus propiedades ototóxicas.La interrupción de la microcirculación en el grupo basilar vertebral puede ser un factor que conduce a la aparición y desarrollo de pérdida auditiva neurosensorial.Por lo tanto, es aconsejable identificar a las personas con estos cambios en el grupo "en riesgo" de posible desarrollo de la derrota del analizador de sonido en el tratamiento de aminoglucósidos.Los factores de aparición de reacciones adversas ototóxicas en la fase intensiva del ciclo principal de la quimioterapia antituberculosa son:
- enfermedades inflamatorias concomitantes del órgano auditivo,
- traumas del cráneo,
- trastornos de la circulación cerebral,
- meningitis,
- miositis,
- antecedentes de miastenia,
- el nombramiento de una combinación de fármacos ototóxicos, su uso a largo plazo.
En muchos casos, la pérdida auditiva neurosensorial aguda no se puede diagnosticar de manera oportuna porque los pacientes no se quejan en las primeras etapas de esta complicación.Los pacientes con discapacidad auditiva se presentan cuando la complicación se caracteriza por un curso moderado y severo.
En la pérdida auditiva neurosensorial aguda debido a los efectos secundarios de los aminoglucósidos, la pérdida auditiva ocurre a un nivel altofrecuencias - 2000 Hz y superiores.Por lo tanto, cuando la audición se mantiene a frecuencias de 1000 Hz o hasta 2000 Hz a un volumen de sonido de hasta 20 dB, el paciente distingue casi un susurro a una distancia de 5 m, lo que también contribuye a la dificultad de diagnosticar complicaciones cuando es examinado por un médico sin examen audiométrico.Y esto lleva al hecho de que las complicaciones diagnosticadas prematuramente en la fase intensiva del curso principal de la quimioterapia antituberculosa conducen a una progresión rápida de la pérdida auditiva sensoneural aguda y, como consecuencia, a la pérdida auditiva completa.
En pacientes con tuberculosis pulmonar multirresistente con hipoacusia neurosensorial aguda, es necesario considerar la duración de la terapia, así como el hecho de que cualquier esquema incluye medicamentos del grupo de aminoglucósidos o capreomicina, lo que hace que sea imposible prescribir capitol durante este período., trental y otros) según lo recomendado.El uso de estos medicamentos aumenta aún más el efecto tóxico de los antibióticos antituberculosos en la fase intensiva de la quimioterapia.Tal deficiencia auditiva progresiva en esta población de pacientes (a veces hasta la sordera completa) se debe al hecho de que los fármacos vasculares promueven un acceso aún mayor de altas concentraciones de fármacos ototóxicos a las áreas receptoras del analizador auditivo.
Con respecto al diagnóstico y monitoreo de la pérdida auditiva neurosensorial aguda, no todas las instituciones antituberculosas tienen actualmente en su personal un especialista limitado, un otorrinolaringólogo, que manejaría profesionalmente este problema, lo que conduce aal diagnóstico inoportuno de tal complicación.
Los médicos generales referidos por pacientes para pérdida auditiva o tinnitus no siempre tienen en cuenta el tratamiento antituberculoso que continúan recibiendo.En la mayoría de los casos, los pacientes ocultan la enfermedad de tuberculosis y los medicamentos antituberculosos, lo que lleva a un tratamiento incorrecto para la pérdida auditiva neurosensorial aguda en el contexto de la poliquimioterapia antituberculosa.
Hasta la fecha, no se han desarrollado enfoques generalmente aceptados para la eliminación de reacciones adversas ototóxicas en varias etapas de la quimioterapia antituberculosa.El desarrollo de regímenes estándar para la prevención de la pérdida auditiva neurosensorial aguda y la designación de tratamiento en pacientes con tuberculosis pulmonar en la fase intensiva de la quimioterapia, que se han convertido en algo común, son bastante relevantes.
